手术意外险理赔流程指南

1、出险报案

患者自做完住院期间第一次择期手术起至出院当天24时止，因手术造成保单上载明的并发症，伤残，身故，患者或家属就可以跟理赔协调员联系，接到报案后协调员应第一时间与患者本人或家属去找主治医生核实情况，了解病情，看是否符合保单保障内容，并告知理赔流程，协调员应及时拨打保险公司客服电话帮出险人报案备案。

2、提交理赔材料

出险人出院当天调解员应与患者或患者家属一起去找主治医生开具诊断证明，协助患者家属准备整理理赔材料，并告知具体审核结果以保险公司为准。

①身故理赔材料包括：理赔申请书、被保险人身份证复印件、保险单原件、第一顺位继承人情况说明书、放弃继承权公证书、继承人身份证复印件、继承人银行卡复印件、公证书、（医学死亡证明、火化证明、销户证明）三选二。

②身残理赔材料包括：理赔申请书、被保险人银行卡复印件、保险单原件、伤残鉴定书、住院病历、诊断证明。

③并发症理赔材料包括：理赔申请书、被保险人银行卡复印件、保险单原件、住院病历、诊断证明。

④新生儿身故理赔材料包括：父母双方理赔申请书、申请人身份证复印件、银行卡复印件、住院病历、结婚证复印件、新生儿出生证明。保单原件（医学死亡证明、火化证明、销户证明）三选二。

⑤新生儿并发症理赔材料包括：被保险人理赔申请书、申请人身份证复印件、银行卡复印件、住院病历、先生儿出生证明、诊断证明、保险单原件。

3、理赔材料审核
理赔材料准备齐全后，先把扫描件进行初审，如果材料不合适或者有遗漏，需要修改，会把信息告知协调员进行补充更改，初审通过后，会把材料交到保险公司进行审核，审核通过后会给患者或患者家属打款到指定账户，如果没通过审核，保险公司会出具拒赔通知书，并告知拒赔理由。

4、理赔时间
    ①并发症理赔时间大约3---7个工作日

②伤残理赔时间大约3---6个月工作日，具体时间以保险公司通知为准

③身故理赔时间大约1个月。

5、结案审核
    理赔完成已打款的，协调员应打电话核实是否收到理赔款，拒赔的应告知患者或家属拒赔理由，并做出合理的解释。

l 手术意外险覆盖12个科室，从门诊到住院；

l 细化为26个手术病种的28套大方案；

l 每套方案细分4款保额方案；

l 0岁至65岁、至75岁、至85岁三个大年龄段覆盖；

l 身故残疾保障从麻醉到手术出院；

l 并发症保障从下手术台到出院；

l 支持全国二级以上医院当天出单、当天生效；